Ik/wij zijn *
Divisie Verzekeringen *
Verzekeringslijn Toelichting
Eigen risico in EUR
Verzekering *
Medewerker Achternaam, voornaam *
Straat en huisnummer
POSTCODE *
Locatie *
Telefoonnummer *
e-mail *
Achternaam. Voornaam *
Straat en huisnummer *
Recht op aftrek van voorbelasting
Achternaam, voornaam
POSTCODE
Locatie
Telefoonnummer
e-mail
Beoordeling
Bezoekadres
Ander adres
Claimnummer *
Datum schade *
Schaderapport *
Andere opmerkingen
Onderdelen
Aantal en materiaal van het beschadigde item
Glas
Glaskunst
Vloerbedekking
Leefruimte
Keuken
Sanitair
Diverse
Bestanden uploaden / bijlagen
Hierbij geef ik toestemming dat mijn gegevens worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid. *
* Verplichte velden
We sturen de voorbereide documenten met onze factuur in overeenstemming met de geldige prijslijst uitsluitend naar het hierboven vermelde e-mailadres van de klant.
